Hoşgeldiniz

Çalışma Saatleri : : Ptesi - Cuma : 09:00 - 17:00
Telefon : +90 535 361 23 10

Multiple Pankreas Pseudokistlerinde Bir Tedavi Seçeneği; İnternal Kisto-Kistostomi. Olgu Sunumu

Pankreas pseudo-kistleri özellikle nekrotizan pankreatit komplikasyonu olarak karşımıza çıkmaktadır. Pankreas pseudokistli olguların da %5-10 unda, kistler multiple olabilmektedir. Multiple pseudo-kistli olgularda diğer tedavi yöntemlerinin yanı sıra internal kisto-kistosto- mi tekniği de tedavide uygulanan bir tedavi yöntemidir. Bu yazıda etipolojisinde hipertrigliseritemi olan. 68 yaşında bir erkek hastanın, geçirdiği akut pankreatit atağı sonrasında, 3 ay sonra gelişen multiple pseudo-kist komplikasyonunun, internal kisto-kistostomi tekniği ile tedavisi anlatılmıştır. Anahtar Kelimeler: internal kisto-kistostami, pankreas psedökistleri

Pankreas pseudokisti hastalığında, söz konusu olan, tek kistin bulunması halinde uygulanacak tedavi seçenekleri, geçen on yılda büyük çoğunlukla belirlenmiştir. Ancak birden fazla pseudo kistin bulunması durumunda hangi tedavi seçeneğinin uygulanacağı tartışmaları devam etmektedir. Multiple pankreas pseudokistlerinin tedavisinde birden fazla internal drenaj işlemi uygulanması. rezeksiyon ve drenaj işlemlerinin birlikte uygulanması, nonoperatif tedavi yöntemleri ile birlikte cerrahi tedavi uygulanması çok sıklıkla kullanılmakla birlikte, uygun vakalarda kisto-kistostomi tekniği ve internal drenaj işlemi bir arada kullanılmaktadır (1-3). Aşağıda pankreas korpusunda 2 adet pseudokisti olan, internal kisto-kistostomi ve internal drenaj işleminin uygulandığı bir olgu sunulmuştur.

Olgu Sunumu

Akut pankreatit nedeniyle kliniğimizde yatırılarak tedavi edilen ve etiolojide hipertrigliseridemi (630 mg/dl) saptanan, 68 yaşında erkek hasta, taburcu edildikten 3 ay sonra, karın ağrısı, bulantı ve zaman zaman kusma yakınması ile başvurdu. Fizik muayenede epigastrium minimal hassas ve kitle palpe ediliyordu. Yapılan radyolojik incelemelerde (batın ultrasonografisi ve üst batın MR); pankreas korpusundan orijin alan biri retrogastrik alana uzanım gösteren, kaudal bölümde duodenum ile yakın komşulukta olan, 9,7 cm X 5,7 cm çapında, diğeri anterior pankreatik mesafeyi doldurarak, mideyi anteıo- laterale deplase eden 12 cm X 6 cm çaplarında olmak üzere, birbiri ile komşu 2 adet pseudo-kistle uyumlu kitle saptandı (Resim 1). Sempıomatik multipli pankreas pseudokistleri olan hastada cerrahi tedaviye karar verilerek, gerekli hazırlıklardan sonra ameliyata alındı. Yapılan eksplorasyonda her iki pseudokistin yerinin tanımlanmasını takiben pankreas önündeki kist açıldı. İçi aspi- re edildi. Bu kistin içinden ve duodenum komşuluğundan ikinci kistin iki elle palpasyonunu takiben, en yakın komşulukta olduğu düşünülen bölgeden, ön tarafta açılan kistin içinden diğer kist enjektörle ponksiyone edildi. Kist mayinin aspire edildiği görüldü. Bu alan bisturi yardımıyla açıldı ve bu alandan patolojik örnekleme için doku çıkartılarak yaklaşık 3 cm çapında bir açıklık elde edildi. Açıklık duvarı 2/0 propilen dikiş materyali ile kilitleyerek devamlı dikiş tekniğinde çepeçevre dikildi ve her iki kist boşluğu birleştirilerek tek boşluk elde edildi. Önde açılan kist duvarına jejunumdan roux urvesi hazırlandı ve anastomoz yapıldı. Ameliyat sonrası dönemde komplikasyon gelişmedi ve hasta 10. gün şifa ile taburcu edildi. Halen 1. yılım dolduran hastanın klinik ve radyolojik olarak sorunu yok.

Tartışma

Pankreas pseudo-kisti, nekrotizaıı pankreatitin bir komplikasyonudur ve sıklıkla geçirilen ataktan 3-5 hafta sonra gelişir. Akut pankreatitin doğal seyri içinde pan- kreatik parankim nekrozu, ekstra pankreatik retroperito- neal yağ dokusu nekrozu, biyolojik olarak aktif bileşenlerin oluşturduğu pankreatik asit ve nekroze dokunun enfeksiyonu sıralaması izlenir(4).

Akut pankreatit sonrası %3-7 olguda pseudo-kist geliştiği ve pankreas pseudo-kisti olgularının %5-10 ununda ise, multiple kist gelişimi izlendiği bildirilmiştir (1,5). Günümüzde pseudo-kist tedavisinde radyolojik, endos- kopik ve laparoskopik cerrahi yöntemleri giderek ön plana çıkmakla beraber, klasik cerrahi tedavi yöntemlerinin tedavideki başarı oranı diğer yöntemlerden çok daha üs- tündür(6-11). Tedavide hangi yöntemin seçileceğine, hastanın kljnik ve radyolojik olarak yapılan değerlendirmeleri sonucunda ulaşılmakla birlikte, şüphesiz elde bulunan teknik olanaklar ve ekibin deneyimi gibi faktörler de önemli rol oynamaktadır. Tek pseudo-kist olması halinde hangi tedavi yönteminin seçileceği kararı, multiple kistler göz önüne alındığında daha kolay olmaktadır.

Literatür gözden geçirildiğinde multiple pankreas pseudo-kisti olgularında cerrahi ve cerrahi dışı yöntemlerin birlikte kullanıldığı görülmektedir. Çok sıklıkla kullanılan yöntemler; multiple içe drenaj yöntemleri, içe ve dışa drenaj yöntemlerinin kombine kullanımı, özellikle pankreas kuyruğuna yerleşmiş kistlerin cerrahi eksiz- yonu ile birlikte içe veya dışa drenaj, ayrıca endoskopik ve radyolojik yöntemlerin birlikte kullanımı görülmektedir (1,3). Çok az sayıda yapılan bildiride intemal kisto- kistostomi tekniği tanımlanmaktadır (1).

Bizim olgumuzun radyolojik ve intraoperatif değerlendirmesinde birbiri ile sıkı ilişkide olan ve ince bir duvarla ayrılmış iki kistin olması, ayrıca özellikle retrogas- trik uzanım gösteren kiste ulaşım ve buraya yapılacak olan anstomozun teknik güçlüğü nedenleriyle olgunun intemal kisto-kistostomiye uygun olduğu kararına ulaşıldı. Olgunun pankreatik kanala zarar vermeden böylesi bir anastomozun gerçekleştirilmesine izin vermesi ise diğer bir avantajdı. Uyguladığımız intemal kisto-kistosto- mi tedavide başarılı oldu.

Literatür bilgileri ve bizim olgumuzun sonucu göz önüne alındığında, uygun multiple pankreas pseudo-kisti vakalarında, internal kisto-kistostomi tekniğinin bir tedavi seçeneği olarak hatırlanmasını öneriyoruz.

Kaynaklar:

  1. Bradley EL 3rd, Austin H. Multiple pancreatic pseudocysts: the principle of intemal cystocystos- tomy in surgical management. Surgery. 1982 Jul;92(l):l 11-6.
  2. Bhasin DK, Rana SS, Udawat HP, Thapa BR, Sinha SK, Nagi B. Management of multiple and 1ar- ge pancreatic pseudocysts by endoscopic transpapil- lary nasopancreatic drainage alone. Am J Gastroen- terol. 2006 Aug;101(8):1780-6.
  3. Fedorak IJ, Rao R, Prinz RA. The clinical challen- ge of multiple pancreatic pseudocysts. Am J Surg. 1994 Jul; 168( 1 ):22-8.
  4. Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural co- urse of acute pancreatitis. WorId J Surg. 1997 Feb;21(2): 130-5.
  5. Tireli M, Emiroğlu M, Salinıoğlu S, Diliüz B. Pankreas pseudokistleri. Türk HPB 2005; 1(4): 132-137. 
  6. Heniford BT, Iannitti DA, Paton BL, Duncan BArca M, Kercher K. Minilaparoscopic transgastric cystgastrostomy. Am J Surg. 2006 192(2):248-51.
  7. Usatoff V, Brancatisano R, VVilliamson RC. Ope- rative treatment of pseudocysts in patients with chronic pancreatitis. Br J Surg. 2000 Nov;87(ll): 1494-9.
  8. Pitchumoni CS, Agarwal N. Pancreatic pseudocysts. When and how should drainage be perfor- med? Gastroenterol Clin North Am. 1999 Sep;28(3):615-39.
  9. Yin WY. The role of surgery in pancreatic pseu- docyst. Hepatogastroenterology. 2005 Jul-Aug; 52(64): 1266-73.
  10. Andren-Sandberg A, Ansorge C, Eiriksson K, Glomsaker T, Maleckas A. Treatment of pancreatic pseudocysts. Scand J Surg. 2005;94(2): 165-75.
  11. Bhattacharya D, Ammori BJ. Minimally invasive approaches to the management of pancreatic pseudocysts: revievv of the literatüre. Surg Laparosc En- dosc Percutan Tech. 2003 13(3): 141-8.

 

 

 

Multiple Pankreas Pseudokistlerinde Bir Tedavi Seçeneği; İnternal Kisto-Kistostomi. Olgu Sunumu
GUATRLARA YAKLAŞIM
GUATRLARA YAKLAŞIM

Günümüzde nodüler guatr nedeniyle ameliyat olan hastalardan tiroid kanseri bulunma sıklığı %10’ların üstlerine çıkmıştır.

GUATR
GUATR

Günümüzde modüler guatr nedeniyle ameliyat olan hastalardan tiroid kanseri bulunma aralığı %10’ların üstlerine çıkmıştır.